wersja dla dzieci z zagranicznym obywatelstwem
Rejestracji dziecka może dokonać tylko rodzic lub opiekun prawny*:
Jestem rodzicemJestem opiekunem prawnym
Podaj e-mail, na który przyjdzie potwierdzenie rejestracji:
Wybór profilu Pielęgniarstwo (przedmioty rozszerzone: j. angielski, chemia i biologia)Ratownictwo Medyczne (przedmioty rozszerzone: j. angielski, chemia i biologia)Fizjoterapia (przedmioty rozszerzone: j. angielski, chemia i biologia)Kosmetyka (przedmioty rozszerzone: j. angielski, chemia i biologia)
Wybieram naukę następującego języka dodatkowego*: NiemieckiRosyjski
Dane Kandydata/ki Imię: Nazwisko: Data urodzenia: Miejsce urodzenia - miasto: Miejsce urodzenia - kraj: Obywatelstwo: Status: 1. Obywatel państwa członkowskiego Unii Europejskiej, państwa członkowskiego Europejskiego Stowarzyszenia o Wolnym Handlu (EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej albo członek rodziny takiej osoby posiadający prawo pobytu lub prawo stałego pobytu;2. osoba pochodzenia polskiego w rozumieniu przepisów o repatriacji;3. osoba, której udzielono zezwolenia na pobyt stały na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;4. osoba posiadająca ważną Kartę Polaka;5. osoba, której nadano status uchodźcy, albo członek rodziny takiej osoby;6. osoba posiadająca zgodę na pobyt tolerowany;7. osoba, której udzielono zgody na pobyt ze względów humanitarnych, albo członek rodziny takiej osoby;8. osoba, której udzielono ochrony uzupełniającej, albo członek rodziny takiej osoby;9. osoba korzystająca z ochrony czasowej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;10. osoba, której na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej udzielono zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej;11. osoba, której na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej udzielono zezwolenia na pobyt czasowy w związku z okolicznością, o której mowa w art. 127, art. 159 ust. 1, art. 176 lub art. 186 ust. 1 pkt 3 lub 4 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz.U. poz. 1650, z późn. zm.);12. członek rodziny osoby ubiegającej się o udzielenie ochrony międzynarodowej;13. osoba, która posiada kartę pobytu z adnotacją dostęp do rynku pracy, wizę Schengen lub wizę krajową wydaną w celu wykonywania pracy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;14. osoba, której uprawnienie do nauki wynika z umowy międzynarodowej; Polski nr telefonu ucznia:
Podaję: Nr paszportuPESELKarta pobytu Organ wydający (paszport/karta pobytu) Data wydania (paszport/karta pobytu) Data ważności (paszport/karta pobytu)
Adres zamieszkania (Proszę podać polski adres dziecka) Obecnie dziecko nie posiada jeszcze polskiego adresu – podam później Ulica: Numer domu: Numer mieszkania: Kod pocztowy: Miejscowość: Kraj:
Dane kontaktowe do rodzica / opiekuna prawnego
Podaję kontakt do: matkiojcaopiekuna prawnego Numer telefonu: E-mail:
Oświadczam, iż wszystkie dane zawarte w niniejszym kwestionariuszu są zgodne ze stanem faktycznym. Potwierdzam zapoznanie się z klauzulą informacyjną o przetwarzaniu danych osobowych.
Akademickie Medyczne Liceum Ogólnokształcące w Białymstokuul. Krakowska 9, 15-875 Białystok
Sekretariat szkoły:
tel. (85) 749 94 46, (48) 609 111 866poniedziałek – piątekw godz. 08.00 – 16.00Email: lo.med@wsmed.pl