Rejestracji dziecka może dokonać tylko rodzic lub opiekun prawny*:

Jestem rodzicemJestem opiekunem prawnym

Podaj e-mail, na który przyjdzie potwierdzenie rejestracji:

Wybór profilu
Pielęgniarstwo (przedmioty rozszerzone: j. angielski, chemia i biologia)Ratownictwo Medyczne (przedmioty rozszerzone: j. angielski, chemia i biologia)Fizjoterapia (przedmioty rozszerzone: j. angielski, chemia i biologia)Kosmetyka (przedmioty rozszerzone: j. angielski, chemia i biologia)Psychologiczny (przedmioty rozszerzone: wos, j.angielski, biologia)

Wybieram naukę następującego języka dodatkowego*:
NiemieckiRosyjski

Dane Kandydata/ki
Imię:

Nazwisko:

Data urodzenia:

Miejsce urodzenia - miasto:

Miejsce urodzenia - kraj:

Obywatelstwo:

Status:
1. Obywatel państwa członkowskiego Unii Europejskiej, państwa członkowskiego Europejskiego Stowarzyszenia o Wolnym Handlu (EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej albo członek rodziny takiej osoby posiadający prawo pobytu lub prawo stałego pobytu;2. osoba pochodzenia polskiego w rozumieniu przepisów o repatriacji;3. osoba, której udzielono zezwolenia na pobyt stały na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;4. osoba posiadająca ważną Kartę Polaka;5. osoba, której nadano status uchodźcy, albo członek rodziny takiej osoby;6. osoba posiadająca zgodę na pobyt tolerowany;7. osoba, której udzielono zgody na pobyt ze względów humanitarnych, albo członek rodziny takiej osoby;8. osoba, której udzielono ochrony uzupełniającej, albo członek rodziny takiej osoby;9. osoba korzystająca z ochrony czasowej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;10. osoba, której na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej udzielono zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej;11. osoba, której na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej udzielono zezwolenia na pobyt czasowy w związku z okolicznością, o której mowa w art. 127, art. 159 ust. 1, art. 176 lub art. 186 ust. 1 pkt 3 lub 4 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz.U. poz. 1650, z późn. zm.);12. członek rodziny osoby ubiegającej się o udzielenie ochrony międzynarodowej;13. osoba, która posiada kartę pobytu z adnotacją dostęp do rynku pracy, wizę Schengen lub wizę krajową wydaną w celu wykonywania pracy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;14. osoba, której uprawnienie do nauki wynika z umowy międzynarodowej;
Polski nr telefonu ucznia:

Podaję:
Nr paszportuPESELKarta pobytu


Organ wydający (paszport/karta pobytu)

Data wydania (paszport/karta pobytu)

Data ważności (paszport/karta pobytu)

Adres zamieszkania (Proszę podać polski adres dziecka)
Obecnie dziecko nie posiada jeszcze polskiego adresu – podam później
Ulica:

Numer domu:

Numer mieszkania:

Kod pocztowy:

Miejscowość:

Kraj:

Dane kontaktowe do rodzica / opiekuna prawnego

Podaję kontakt do:
matkiojcaopiekuna prawnego
Numer telefonu:

E-mail:

Oświadczam, iż wszystkie dane zawarte w niniejszym kwestionariuszu są zgodne ze stanem faktycznym.
Potwierdzam zapoznanie się z klauzulą informacyjną o przetwarzaniu danych osobowych.